Bộ Y tế yêu cầu không từ chối thanh toán BHYT dựa trên thời gian chụp X-quang, siêu âm

Bộ Y tế lên tiếng về việc từ chối thanh toán BHYT dựa trên thời gian thực hiện kỹ thuật

Sau khi nhận được nhiều phản ánh từ các địa phương và cơ sở khám chữa bệnh về tình trạng cơ quan bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) trong các trường hợp chụp X-quang dưới 6 phút hoặc siêu âm tim dưới 30 phút, Bộ Y tế đã có công văn khẩn gửi Bộ Tài chính. Trong văn bản này, Bộ Y tế đề nghị công tác giám định cần phải đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người bệnh tham gia BHYT, đồng thời nhấn mạnh rằng việc thanh toán không nên chỉ dựa vào thông số thời gian.

Thông số thời gian chỉ mang tính tham chiếu, không phải tiêu chí cứng

Theo Bộ Y tế, các thông số thời gian thực hiện dịch vụ kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, như chụp X-quang hay siêu âm, trong các tài liệu hướng dẫn chuyên môn chỉ là thời gian trung bình mang tính tham chiếu. Những con số này được xây dựng dựa trên thực hành chuyên môn phổ biến tại các cơ sở y tế, với mục đích chính là chuẩn hóa quy trình kỹ thuật, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và nâng cao chất lượng chuyên môn.

Bộ Y tế khẳng định rằng thông số thời gian này chỉ nhằm mục đích hướng dẫn chuyên môn, không phải là điều kiện pháp lý bắt buộc hay tiêu chí định lượng cứng để làm căn cứ duy nhất trong việc giám định và thanh toán chi phí BHYT. Thời gian được ghi nhận trên các hệ thống kỹ thuật hoặc nhật ký thiết bị thường chỉ phản ánh một phần của quá trình, chủ yếu là thời gian vận hành máy móc như phát tia hoặc quét siêu âm, mà không bao gồm toàn bộ các bước quan trọng khác.

—

Toàn bộ quy trình kỹ thuật cần được xem xét

Bộ Y tế giải thích rằng thời gian thực hiện thực tế của một dịch vụ kỹ thuật có thể thay đổi đáng kể tùy thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm:

• Tình trạng lâm sàng cụ thể của từng bệnh nhân.
• Yêu cầu chuyên môn đặc thù cho từng ca bệnh.
• Trình độ và kinh nghiệm của nhân viên y tế thực hiện.
• Điều kiện cơ sở vật chất và mức độ tự động hóa của thiết bị tại cơ sở khám chữa bệnh.

Do đó, việc cơ quan bảo hiểm xã hội sử dụng riêng lẻ thông số thời gian ghi nhận từ thiết bị để so sánh với hướng dẫn quy trình và từ chối thanh toán là không phù hợp với thực tế chuyên môn. Điều này có thể gây thiệt thòi cho cả người bệnh và các cơ sở y tế, làm giảm hiệu quả của hệ thống BHYT.

Đề xuất bảo vệ quyền lợi người bệnh BHYT

Để đảm bảo thực hiện thống nhất và đúng quy định pháp luật, Bộ Y tế đề nghị việc giám định và thanh toán chi phí BHYT cho các dịch vụ kỹ thuật điện quang không nên căn cứ vào thông số thời gian quy định trong hướng dẫn chuyên môn. Thay vào đó, quá trình này cần được thực hiện dựa trên đánh giá tổng thể hồ sơ bệnh án và thực tế cung cấp dịch vụ, xem xét các yếu tố sau:

1. Sự phù hợp của chỉ định dịch vụ kỹ thuật với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
2. Việc tuân thủ các bước chuyên môn chủ yếu trong quy trình kỹ thuật.
3. Giá trị sử dụng và ý nghĩa lâm sàng của kết quả kỹ thuật trong chẩn đoán và điều trị.
4. Điều kiện thực tế về nhân lực, trang thiết bị và tổ chức thực hiện tại cơ sở y tế theo quy định pháp luật.

Hiện nay, việc thanh toán và quyết toán cho một số dịch vụ kỹ thuật như chụp X-quang thường, chụp X-quang số hóa, chụp CT Scanner đến 32 dãy, siêu âm và chụp cộng hưởng từ (MRI) đã được quy định rõ trong các thông tư hiện hành do Bộ Y tế ban hành. Bộ Y tế cũng đề nghị rằng, trong trường hợp cơ quan bảo hiểm xã hội phát hiện dấu hiệu tăng cao bất thường hoặc lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, cần phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan quản lý y tế địa phương để kiểm tra, xác minh theo đúng thẩm quyền và trình tự pháp luật.