Gần đây, trên nhiều diễn đàn của nhân viên y tế, câu chuyện về việc Bệnh viện Đa khoa Bà Rịa (TPHCM) yêu cầu bác sĩ bồi hoàn số tiền bị cơ quan Bảo hiểm y tế (BHYT) xuất toán đã thu hút nhiều ý kiến trái chiều. Nhiều bác sĩ bày tỏ nỗi lo về việc chỉ định quá tay sẽ phải đền tiền, trong khi áp lực điều trị và nguy cơ bỏ sót bệnh lý luôn hiện hữu.
Bệnh viện lý giải việc yêu cầu bồi hoàn
Trao đổi với PV, BS.CKII Lê Minh Hiếu, Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Bà Rịa, cho biết việc yêu cầu cá nhân bồi hoàn là có, nhưng chỉ áp dụng với một số trường hợp sai sót rõ ràng thuộc về cá nhân, đã được nhắc nhở, tập huấn nhiều lần nhưng vẫn tái diễn. Theo biên bản thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT quý IV năm 2025, tổng số tiền BHYT từ chối thanh toán tại bệnh viện hơn 900 triệu đồng, nhưng số tiền thu hồi từ cá nhân chỉ khoảng hơn 100 triệu đồng, phần còn lại bệnh viện phải tự gánh. Đây là giải pháp bệnh viện bắt buộc phải áp dụng và đã thực hiện từ nhiều năm nay.
“Có những bác sĩ gần như không bao giờ để chỉ định của mình bị xuất toán, nhưng cũng có người vẫn liên tục mắc lỗi dù đã được tập huấn và cảnh báo nhiều lần. Nếu bệnh viện phải dùng nguồn thu chung để bù cho các sai sót đó, quyền lợi và thu nhập tăng thêm của những nhân viên khác sẽ bị ảnh hưởng. Đây cũng là ý kiến của đa số nhân viên tuân thủ đúng quy định”, BS Hiếu chia sẻ. Nhiều cơ sở khám chữa bệnh khác cũng đang áp dụng biện pháp chế tài tương tự.
Áp lực từ giám định điện tử
Theo lãnh đạo bệnh viện, câu chuyện xuất toán không mới nhưng đang trở nên căng thẳng hơn khi cơ chế giám định chuyển sang quản lý dữ liệu điện tử. Trước đây, việc giám định chủ yếu dựa trên hồ sơ bệnh án giấy và được kiểm tra ngẫu nhiên. Hiện nay, toàn bộ dữ liệu được số hóa và đẩy lên cổng giám định điện tử. Hệ thống tự động lọc lỗi, đồng thời cơ quan BHXH có thể thực hiện các chuyên đề giám định, sau đó gửi danh sách về bệnh viện để giải trình. Khối lượng dữ liệu rất lớn, có quý lên tới hàng chục nghìn hồ sơ. Với thời hạn giải trình gấp, bệnh viện phải huy động nhiều nhân lực để rà soát, giải trình nhằm chứng minh tính hợp lý của chi phí.
BS Hiếu nhấn mạnh, bệnh viện không có quy định hạn chế chỉ định các dịch vụ cận lâm sàng hay thuốc điều trị, cũng không có chủ trương lạm dụng dịch vụ kỹ thuật để tăng nguồn thu. Tuy nhiên, việc chỉ định phải tuân thủ nguyên tắc phù hợp, hiệu quả và tiết kiệm, đảm bảo đúng chỉ định chuyên môn và lợi ích của người bệnh. Đây là giải pháp giúp bệnh viện kiểm soát chi phí, tránh vượt dự toán.
Bác sĩ giỏi là bác sĩ ít bị xuất toán?
Trong ngành y tế từng có câu: “Bác sĩ giỏi là bác sĩ ít bị xuất toán nhất”. Theo BS Hiếu, điều này phần nào phản ánh đúng cả nghĩa đen lẫn nghĩa bóng. Trong thực tế cấp cứu, bác sĩ luôn phải đứng trước những lựa chọn khó khăn: nếu không chỉ định đầy đủ xét nghiệm có thể bỏ sót tổn thương nguy hiểm; nếu chỉ định nhiều lại có nguy cơ bị đánh giá là không cần thiết.
Bệnh viện đã triển khai nhiều giải pháp hỗ trợ nhân viên y tế hạn chế nguy cơ bị xuất toán, như: tổ chức tập huấn các quy định mới; ứng dụng phần mềm cảnh báo chống chỉ định và tương tác thuốc; nhắc nhở tập trung vào các nội dung dễ bị xuất toán như ghi chép hồ sơ chưa đầy đủ, vi phạm chống chỉ định, chỉ định không đúng phác đồ. Bệnh viện cũng thành lập Tổ giám sát chi phí BHYT với bộ phận tiền kiểm để rà soát hồ sơ trước khi gửi dữ liệu lên cổng bảo hiểm.
Tuy nhiên, do số lượng hồ sơ lớn và nguồn nhân lực hạn chế, giải pháp căn cơ nhất vẫn là mỗi nhân viên y tế cần tự nâng cao năng lực chuyên môn và nắm vững các quy định pháp luật về thanh toán BHYT.
Những bất cập cần kiến nghị
BS Hiếu cũng đưa ra một số bất cập cần kiến nghị các cơ quan có thẩm quyền xem xét. Nhiều trường hợp phải giải trình hoặc bị chậm thanh toán xuất phát từ sự chưa thống nhất trong cách hiểu quy định giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan giám định, như việc trừ chênh lệch giữa dịch vụ kỹ thuật dưới gây mê và gây tê khi không có giá quy định, hoặc cách hiểu khác nhau về thông số thời gian thực hiện dịch vụ.
Bên cạnh đó, nhiều chuyên đề giám định bị trùng lặp ở các cấp (địa phương, tỉnh, trung ương) với phạm vi nội dung rộng, bao gồm cả các quý trước đã được giám định, khiến quá trình đối chiếu, giải trình kéo dài và tăng thêm áp lực cho các cơ sở khám chữa bệnh.
