Bộ Y tế đề nghị không lấy mốc 'X-quang 6 phút' làm điều kiện thanh toán BHYT
Trong một động thái nhằm tháo gỡ vướng mắc trong thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT), Bộ Y tế đã chính thức đề nghị không sử dụng các mốc thời gian như "chụp X-quang 6 phút" hay "siêu âm tim 15 phút" làm điều kiện cứng để chi trả. Cơ quan này nhấn mạnh rằng các thông số thời gian trong hướng dẫn kỹ thuật chỉ mang tính chất tham khảo, phục vụ mục đích chuẩn hóa chuyên môn, chứ không phải là tiêu chí pháp lý bắt buộc.
Nguyên nhân từ các quyết định hướng dẫn kỹ thuật
Theo công văn gửi Bộ Tài chính vào ngày 11/2, Bộ Y tế cho biết vào tháng 8/2025, cơ quan này đã ban hành Quyết định 2775 và 2776, bao gồm tổng cộng 555 quy trình trong tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp. Mục tiêu của các văn bản này là nhằm chuẩn hóa thực hành chuyên môn, nâng cao chất lượng dịch vụ và đảm bảo an toàn cho người bệnh.
Tuy nhiên, sau khi các quyết định được áp dụng, nhiều bệnh viện đã phản ánh tình trạng bị cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán với lý do thời gian thực hiện dịch vụ nhanh hơn so với quy định. Cụ thể, dựa trên các quyết định này, cơ quan giám định yêu cầu một ca chụp X-quang phải kéo dài tối thiểu 6 phút và siêu âm tim là 30 phút. Những trường hợp hệ thống ghi nhận thời gian ngắn hơn đều bị từ chối chi trả vì cho rằng không đảm bảo quy trình.
Bộ Y tế lý giải về sự chênh lệch thời gian
Bộ Y tế đã đưa ra lý giải chi tiết về sự khác biệt giữa thời gian ghi nhận trên hệ thống và quy trình thực tế. Thời gian được lưu trữ trên hệ thống PACS hoặc file DICOM chủ yếu phản ánh thời gian máy vận hành, như phát tia hoặc quét ảnh. Con số này không bao gồm toàn bộ quy trình kỹ thuật, chẳng hạn như:
- Xác nhận thông tin người bệnh
- Khai thác tiền sử bệnh án
- Hướng dẫn tư thế chụp chiếu
- Giải thích quy trình cho bệnh nhân
- Thời gian bác sĩ đọc và nhận định kết quả
Do đó, việc cơ quan bảo hiểm sử dụng dữ liệu thời gian máy chạy để so sánh với mốc thời gian quy trình tổng thể là không chính xác về mặt kỹ thuật. Bộ Y tế nhấn mạnh rằng thời gian thực hiện dịch vụ phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tình trạng bệnh nhân, trình độ nhân lực và mức độ tự động hóa của thiết bị.
Đề xuất thay đổi trong giám định và thanh toán
Để giải quyết vấn đề này, Bộ Y tế đã đề nghị Bộ Tài chính chỉ đạo Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXH) dừng việc căn cứ vào các mốc thời gian để từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Thay vào đó, việc giám định và thanh toán cần dựa trên đánh giá tổng thể hồ sơ bệnh án, với các tiêu chí như:
- Sự phù hợp của chỉ định y tế
- Việc tuân thủ các bước chuyên môn cần thiết
- Giá trị lâm sàng của kết quả chẩn đoán
- Điều kiện cơ sở vật chất của đơn vị y tế
Trong trường hợp phát hiện dấu hiệu gia tăng số lượng bất thường hoặc nghi ngờ lạm dụng dịch vụ, cơ quan bảo hiểm cần phối hợp với cơ sở y tế và đơn vị quản lý nhà nước để kiểm tra, xác minh theo đúng thẩm quyền, thay vì đơn phương cắt giảm chi phí.
Động thái này diễn ra sau khi BHXH Việt Nam khẳng định vào ngày 4/2 rằng họ không tự ý đặt thêm quy định hay "làm khó" cơ sở khám chữa bệnh, mà việc giám định điện tử hoàn toàn dựa trên các văn bản quy phạm pháp luật hiện hành, bao gồm Quyết định 2775 và 2776 của Bộ Y tế. Bộ Y tế hy vọng đề xuất mới sẽ giúp tháo gỡ khó khăn cho các bệnh viện và đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người bệnh.
