Bộ Y tế chỉ đạo không sử dụng thời gian tham chiếu để từ chối thanh toán BHYT
Ngày 10/2, Bộ Y tế đã chính thức có văn bản gửi Bộ Tài chính để hướng dẫn việc áp dụng các tài liệu chuyên môn về chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp thuộc chương Điện quang. Động thái này được đưa ra trong bối cảnh có nhiều phản ánh từ các địa phương và cơ sở khám chữa bệnh về việc cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) đang sử dụng sai mục đích các quy định về thời gian thực hiện dịch vụ kỹ thuật.
Văn bản chuyên môn và những vướng mắc trong thực tiễn
Theo thông tin từ Bộ Y tế, vào ngày 29/8/2025, Bộ đã ban hành hai quyết định quan trọng: Quyết định số 2775 về việc ban hành tài liệu "Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về chẩn đoán hình ảnh thuộc chương Điện quang – Tập 1" với 322 quy trình kỹ thuật, và Quyết định số 2776 về tài liệu "Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về điện quang can thiệp thuộc chương Điện quang – Tập 1" với 233 quy trình kỹ thuật.
Mục tiêu của các tài liệu này là nhằm chuẩn hóa thực hành chuyên môn, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và đảm bảo an toàn cho người bệnh trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp. Tuy nhiên, trong quá trình triển khai, Bộ Y tế đã nhận được nhiều phản ánh từ các địa phương và cơ sở khám chữa bệnh về một vấn đề đáng quan tâm.
Cơ quan BHXH tại một số nơi đã sử dụng thời gian thực hiện dịch vụ kỹ thuật được quy định trong các tài liệu hướng dẫn kèm theo Quyết định số 2775 và 2776 làm căn cứ để từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT). Cụ thể, trong trường hợp thời gian thực hiện không đạt mức quy định trong quy trình (ví dụ: chụp X-quang dưới 6 phút, siêu âm tim dưới 30 phút), BHXH đã không thanh toán.
Bộ Y tế làm rõ ý nghĩa của thông số thời gian
Để bảo đảm thực hiện thống nhất, đúng quy định pháp luật, phù hợp với thực tiễn chuyên môn và bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT cũng như các cơ sở khám chữa bệnh, Bộ Y tế đã nêu rõ quan điểm về vấn đề này.
Về thông số thời gian, Bộ Y tế khẳng định: Thông số thời gian quy định trong các hướng dẫn quy trình kỹ thuật ban hành kèm theo Quyết định số 2775 và 2776 chỉ là thời gian trung bình mang tính tham chiếu. Con số này được xây dựng dựa trên cơ sở thực hành chuyên môn phổ biến tại các cơ sở khám chữa bệnh, nhằm phục vụ việc chuẩn hóa thực hành kỹ thuật, đảm bảo an toàn người bệnh và chất lượng chuyên môn.
Bộ Y tế nhấn mạnh: "Không lấy thời gian chụp X-quang 6 phút làm căn cứ từ chối thanh toán BHYT." Thông số thời gian này được sử dụng với mục đích hướng dẫn chuyên môn, không nhằm xác lập điều kiện pháp lý bắt buộc hoặc tiêu chí định lượng cứng để làm căn cứ duy nhất trong việc giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Một điểm quan trọng khác được Bộ Y tế chỉ ra: Thời gian được ghi nhận trên các hệ thống kỹ thuật như PACS, file DICOM hoặc nhật ký thiết bị chỉ phản ánh một phần của quá trình kỹ thuật, chủ yếu là thời gian vận hành thiết bị (thời gian phát tia, quét máy hoặc thời gian siêu âm trực tiếp).
Thời gian này không phản ánh đầy đủ toàn bộ thời gian thực hiện quy trình kỹ thuật, bao gồm nhiều bước quan trọng khác như:
- Xác nhận đúng người bệnh
- Hướng dẫn tư thế
- Hỏi bệnh và tiền sử
- Đối chiếu kết quả đã có
- Giải thích và tư vấn
- Đọc và nhận định kết quả
- Chuyển kết quả lên hệ thống
Vì vậy, việc sử dụng riêng lẻ thông số thời gian ghi nhận từ thiết bị để so sánh, đối chiếu với thông số thời gian trong hướng dẫn quy trình kỹ thuật và làm căn cứ từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT là không đúng với quy trình kỹ thuật thực tế.
Bộ Y tế cũng lưu ý rằng thời gian thực hiện thực tế của dịch vụ kỹ thuật có thể thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố:
- Tình trạng lâm sàng của người bệnh
- Yêu cầu chuyên môn cụ thể
- Trình độ nhân lực
- Điều kiện cơ sở vật chất
- Mức độ tự động hóa của thiết bị tại từng cơ sở khám chữa bệnh
Nguyên tắc giám định BHYT đối với dịch vụ kỹ thuật Điện quang
Theo Bộ Y tế, việc giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với các dịch vụ kỹ thuật thuộc chương Điện quang không căn cứ vào thông số thời gian quy định trong các hướng dẫn quy trình kỹ thuật ban hành kèm theo Quyết định số 2775 và 2776.
Thay vào đó, việc giám định và thanh toán phải được thực hiện trên cơ sở đánh giá tổng thể hồ sơ bệnh án và thực tế cung cấp dịch vụ, trong đó xem xét đầy đủ các yếu tố sau:
- Sự phù hợp của chỉ định dịch vụ kỹ thuật với tình trạng lâm sàng của người bệnh
- Việc tuân thủ các bước chuyên môn chủ yếu của quy trình kỹ thuật
- Giá trị sử dụng và ý nghĩa lâm sàng của kết quả kỹ thuật trong chẩn đoán, điều trị
- Điều kiện thực tế về nhân lực, trang thiết bị và tổ chức thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh theo quy định của pháp luật
Hiện nay, việc thanh toán, quyết toán một số dịch vụ kỹ thuật như chụp X-quang thường, chụp X-quang số hóa, chụp CT Scanner đến 32 dãy, siêu âm, chụp cộng hưởng từ (MRI) giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh đã được quy định tại Thông tư số 35 của Bộ trưởng Bộ Y tế; Thông tư số 13 và Thông tư số 39 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Trong trường hợp phát hiện dấu hiệu tăng cao bất thường, hoặc lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, cơ quan BHXH cần phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan quản lý Nhà nước về y tế tại địa phương để kiểm tra, xác minh theo đúng thẩm quyền và trình tự pháp luật.
Đề nghị cụ thể với Bộ Tài chính
Bộ Y tế đã đề nghị Bộ Tài chính quan tâm, chỉ đạo cơ quan BHXH thực hiện giám định, thanh toán theo đúng quy định của pháp luật. Đặc biệt, không sử dụng thông số thời gian trong hướng dẫn quy trình kỹ thuật chương Điện quang để giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Mục tiêu cuối cùng là bảo đảm quyền lợi của cả cơ sở khám chữa bệnh và quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, tạo điều kiện thuận lợi cho việc cung cấp dịch vụ y tế chất lượng cao đến với người dân.
