Ngày 30/7, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức hội nghị trực tuyến toàn quốc đánh giá kết quả thực hiện chính sách bảo hiểm y tế 6 tháng đầu năm 2026 và triển khai nhiệm vụ kiểm soát chi phí 6 tháng cuối năm. Hội nghị đặt ra yêu cầu xuyên suốt là tiếp tục nâng cao hiệu quả tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, kiểm soát chặt chẽ chi phí khám chữa bệnh, đồng thời bảo đảm quyền lợi cho người tham gia trong bối cảnh mới.
Kết quả khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 6 tháng đầu năm 2026
Phát biểu khai mạc hội nghị, Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Lê Hùng Sơn nhấn mạnh, 6 tháng đầu năm 2026, toàn hệ thống bảo hiểm xã hội đã nỗ lực triển khai đồng bộ nhiều giải pháp, đạt được những kết quả quan trọng trong tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, góp phần bảo đảm quyền lợi thiết thực cho người tham gia. Tuy nhiên, bước vào 6 tháng cuối năm, tình hình đặt ra không ít thách thức, nhất là khi chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế có xu hướng gia tăng nhanh, đòi hỏi phải tiếp tục đổi mới phương thức quản lý, nâng cao chất lượng giám định, siết chặt kỷ luật, kỷ cương trong thực thi nhiệm vụ.
Theo báo cáo của Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế và Trung tâm Kiểm soát thanh toán bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế điện tử, đến hết tháng 6/2026, cả nước có 3.672 cơ sở y tế tổ chức khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, trong đó gồm 2.354 cơ sở công lập và 1.318 cơ sở tư nhân. So với năm 2025, số cơ sở này tăng thêm 26 đơn vị. Hệ thống khám chữa bệnh được phân cấp tương đối hợp lý với 94 cơ sở chuyên sâu, 1.498 cơ sở cấp cơ bản và 2.080 cơ sở ban đầu, góp phần đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng đa dạng của người dân.
Tổng số lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đạt khoảng 94,4 triệu lượt người, tương đương cùng kỳ năm trước. Trong đó, tỷ lệ điều trị nội trú chiếm 10,3%, tăng nhẹ so với năm 2025. Tổng chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 6 tháng đầu năm là 84.765,8 tỷ đồng, tăng 11,1% so với cùng kỳ, chiếm 54,42% dự toán chi cả năm.
Công tác quản lý và giám định chi phí bảo hiểm y tế
Trong bối cảnh nhiều quy định mới về bảo hiểm y tế có hiệu lực từ năm 2026, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã chủ động chỉ đạo, hướng dẫn kịp thời các địa phương tháo gỡ khó khăn, vướng mắc trong tổ chức thực hiện. Công tác ký kết hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được triển khai chặt chẽ, bảo đảm đúng quy định pháp luật; hoạt động giám định từng bước được nâng cao chất lượng; việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện kịp thời, đúng quy định, qua đó bảo vệ quyền lợi chính đáng của người tham gia.
Đáng chú ý, việc ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số, phân tích dữ liệu và trí tuệ nhân tạo tiếp tục được đẩy mạnh trong quản lý và giám định bảo hiểm y tế. Các hệ thống cảnh báo sớm giúp phát hiện bất thường trong chi phí khám chữa bệnh, góp phần ngăn chặn kịp thời các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ. Nhờ đó, số địa phương có tốc độ sử dụng dự toán cao hơn mức bình quân cả nước đã giảm rõ rệt, từ 28 tỉnh, thành phố xuống còn 13 địa phương.
Những tồn tại và thách thức trong thực hiện chính sách
Bên cạnh những kết quả đạt được, hội nghị cũng chỉ rõ một số tồn tại cần khắc phục. Tỷ lệ sử dụng dự toán tại một số địa phương đã vượt 50% chỉ tiêu cả năm; chi phí bình quân mỗi lượt khám chữa bệnh tiếp tục tăng khoảng 11,7% so với cùng kỳ năm trước. Một số địa phương có tốc độ tăng chi cao như Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Vĩnh Long, Cà Mau, Sơn La,...
Trong công tác giám định, vẫn còn tình trạng tồn đọng hồ sơ đề nghị thanh toán chưa đúng quy định; việc cảnh báo chi phí ở một số nơi chưa thường xuyên, chưa đi vào chiều sâu. Một số cơ sở khám chữa bệnh còn chưa tuân thủ đầy đủ quy định về sử dụng dịch vụ kỹ thuật, trang thiết bị y tế; việc phân tích nguyên nhân gia tăng chi phí còn hạn chế, chưa xác định rõ trách nhiệm và giải pháp khắc phục. Bên cạnh đó, việc xử lý các chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt dự toán, vượt tổng mức thanh toán theo Nghị quyết số 113/NQ-CP của Chính phủ vẫn gặp khó khăn, đặc biệt đối với các cơ sở y tế đã giải thể hoặc dừng hoạt động, gây vướng mắc trong công tác quyết toán.
Giải pháp kiểm soát chi phí và nâng cao hiệu quả quản lý
Tại hội nghị, các đại biểu đã tập trung thảo luận, đề xuất nhiều giải pháp thiết thực nhằm nâng cao hiệu quả tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế. Trọng tâm là tăng cường công tác giám định, kiểm tra, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; hướng dẫn các cơ sở y tế xây dựng và thực hiện các quy trình, tiêu chuẩn điều trị phù hợp với điều kiện thực tế, bảo đảm sử dụng hợp lý thuốc, vật tư y tế, tránh lãng phí.
Các ý kiến cũng nhấn mạnh việc thực hiện nghiêm chỉ đạo của Bộ Tài chính và Bộ Y tế trong phòng, chống lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế; đồng thời nâng cao chất lượng đội ngũ làm công tác giám định, bảo đảm tính chuyên nghiệp, minh bạch, khách quan.
Theo Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Đức Hòa, kiểm soát hiệu quả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không chỉ nhằm sử dụng hợp lý quỹ, mà còn là cơ sở quan trọng để bảo đảm nguồn lực tài chính, nâng cao quyền lợi cho người tham gia, nhất là đối với người bệnh nặng, chi phí điều trị cao và người có hoàn cảnh khó khăn. “Ưu tiên hàng đầu là bảo đảm quyền lợi đúng, đủ và tốt nhất cho người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật”, Tiến sĩ Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh.
Để thực hiện mục tiêu này, các đơn vị cần đẩy mạnh phân tích dữ liệu, đánh giá rủi ro trong quản lý quỹ; tăng cường kiểm tra, giám định, kiểm toán việc thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; kiên quyết phòng, chống lạm dụng, trục lợi và chống lãng phí. Đồng thời, tiếp tục siết chặt kỷ luật, kỷ cương; nâng cao trách nhiệm của người đứng đầu và đội ngũ viên chức trong thực thi nhiệm vụ.
Đẩy mạnh chuyển đổi số và ứng dụng trí tuệ nhân tạo
Việc đẩy mạnh chuyển đổi số, ứng dụng trí tuệ nhân tạo trong quản lý, giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được xác định là nhiệm vụ trọng tâm, góp phần nâng cao hiệu quả quản lý, rút ngắn thời gian thanh toán, tạo thuận lợi cho người dân khi tiếp cận dịch vụ y tế.
Phát biểu kết luận hội nghị, Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Lê Hùng Sơn nhấn mạnh yêu cầu tăng cường kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Ông Lê Hùng Sơn chỉ rõ, cần tiếp tục rà soát toàn diện các loại hình khám chữa bệnh; chấn chỉnh các tồn tại như hợp đồng khám chữa bệnh chưa đúng mẫu; nâng cao chất lượng công tác kiểm tra, giám định, bảo đảm các quyết định kiểm tra có căn cứ pháp lý rõ ràng, biên bản kiểm tra phải mô tả cụ thể hành vi vi phạm, xác định rõ điều, khoản liên quan, tránh tình trạng chung chung, thiếu cơ sở.
Đối với những vướng mắc phát sinh trong thực tiễn, đặc biệt liên quan đến hoạt động khám sức khỏe định kỳ, các địa phương cần chủ động phối hợp với Sở Y tế để kịp thời tháo gỡ; những vấn đề vượt thẩm quyền phải báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét, giải quyết.
Đại diện lãnh đạo Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng yêu cầu bảo hiểm xã hội các địa phương nâng cao chất lượng công tác tham mưu, làm rõ trách nhiệm, thẩm quyền của từng cấp, nhất là vai trò của Ủy ban nhân dân tỉnh và Sở Y tế; thực hiện nghiêm chế độ báo cáo, đánh giá công việc theo hướng cụ thể, thực chất, gắn với kết quả đầu ra. Toàn hệ thống tiếp tục siết chặt kỷ luật, kỷ cương hành chính; thực hiện phương châm “6 rõ”: rõ người, rõ việc, rõ trách nhiệm, rõ quy trình, rõ thời gian, rõ kết quả. Mỗi nhiệm vụ phải gắn với sản phẩm cụ thể, có giải pháp rõ ràng, khả thi, bảo đảm hiệu quả thực chất.
