Bộ Y tế làm rõ quy định thanh toán BHYT liên quan đến thời gian thực hiện dịch vụ điện quang
Bộ Y tế vừa chính thức có ý kiến nhằm tháo gỡ những vướng mắc trong công tác thanh toán bảo hiểm y tế liên quan đến thời gian thực hiện các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp. Động thái này được đưa ra sau khi nhiều cơ sở y tế trên cả nước phản ánh tình trạng bị từ chối chi phí với lý do "thực hiện dịch vụ quá nhanh" so với thời gian quy định trong hướng dẫn chuyên môn.
Thời gian chỉ mang tính tham chiếu, không phải tiêu chí bắt buộc
Theo Bộ Y tế, thông số thời gian ghi trong các quy trình kỹ thuật về chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp chỉ mang tính chất tham chiếu chuyên môn, được xây dựng dựa trên thực hành phổ biến nhằm hỗ trợ công tác chuyên môn và bảo đảm an toàn cho người bệnh. Đây không phải là tiêu chí pháp lý bắt buộc để các cơ quan bảo hiểm xã hội sử dụng làm căn cứ giám định và từ chối thanh toán bảo hiểm y tế.
Trước đó, ngày 29/8/2025, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 2775 và 2776, công bố hai bộ tài liệu "Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về chẩn đoán hình ảnh" và "Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về điện quang can thiệp – tập 1" với tổng cộng hơn 550 quy trình kỹ thuật. Những tài liệu này được xây dựng nhằm mục đích chuẩn hóa thực hành, nâng cao chất lượng dịch vụ và bảo đảm an toàn cho người bệnh trên toàn quốc.
Thực tế áp dụng gặp nhiều bất cập
Trong quá trình triển khai, một số địa phương và bệnh viện đã phản ánh tình trạng cơ quan bảo hiểm xã hội sử dụng thông số thời gian ghi trong quy trình kỹ thuật làm căn cứ giám định, dẫn đến việc từ chối thanh toán bảo hiểm y tế cho các trường hợp được cho là "không đạt chuẩn".
Cụ thể, có những trường hợp chụp X-quang được thực hiện trong thời gian dưới 6 phút hoặc siêu âm tim dưới 30 phút bị đánh giá là "không đạt yêu cầu", mặc dù kết quả chẩn đoán vẫn hoàn toàn bảo đảm giá trị y khoa và đáp ứng đầy đủ nhu cầu điều trị của bệnh nhân.
Bộ Y tế nhấn mạnh rằng cách hiểu và áp dụng như vậy là chưa đúng với bản chất của các hướng dẫn chuyên môn. Thời gian ghi nhận trên các hệ thống kỹ thuật như PACS, file DICOM hay nhật ký thiết bị chủ yếu chỉ phản ánh thời gian máy vận hành (như phát tia, quét hoặc siêu âm trực tiếp), mà không bao trùm toàn bộ quá trình thực hiện kỹ thuật.
Quy trình thực tế bao gồm nhiều khâu quan trọng
Một quy trình kỹ thuật điện quang hoàn chỉnh thực tế bao gồm nhiều khâu quan trọng khác ngoài thời gian máy vận hành, như:
- Xác nhận thông tin người bệnh và chỉ định y khoa
- Khai thác tiền sử bệnh và các thông tin lâm sàng liên quan
- Hướng dẫn tư thế và chuẩn bị cho người bệnh
- Đối chiếu với kết quả cũ (nếu có)
- Đọc và phân tích hình ảnh thu được
- Tư vấn kết quả và trả kết quả cho người bệnh
"Việc sử dụng riêng lẻ thời gian máy để so sánh với thời gian trong hướng dẫn rồi làm căn cứ từ chối thanh toán là không phù hợp với quy trình kỹ thuật thực tế", Bộ Y tế nêu rõ trong văn bản chính thức.
Nguyên tắc thanh toán cần đánh giá tổng thể
Về nguyên tắc thanh toán bảo hiểm y tế, Bộ Y tế khẳng định việc giám định các dịch vụ điện quang không được căn cứ vào thông số thời gian trong hướng dẫn kỹ thuật. Thay vào đó, cơ quan bảo hiểm cần thực hiện đánh giá tổng thể dựa trên:
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ và chính xác
- Sự phù hợp của chỉ định y khoa với tình trạng bệnh
- Việc tuân thủ các bước chuyên môn chính trong quy trình
- Giá trị lâm sàng thực tế của kết quả chẩn đoán
- Điều kiện nhân lực và trang thiết bị tại cơ sở y tế
Bộ Y tế cũng dẫn lại các quy định hiện hành tại Thông tư 35/2016 và các văn bản sửa đổi, bổ sung sau này, trong đó đã quy định rõ điều kiện và nguyên tắc thanh toán đối với các dịch vụ như X-quang, CT Scanner, siêu âm, MRI.
Đề xuất giải pháp tháo gỡ vướng mắc
Để bảo đảm sự thống nhất trong thực hiện và tránh những tranh chấp không đáng có, Bộ Y tế đã đề nghị Bộ Tài chính chỉ đạo Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện giám định và thanh toán đúng quy định, không sử dụng thông số thời gian trong hướng dẫn quy trình điện quang làm căn cứ duy nhất để từ chối chi phí.
Trong trường hợp phát hiện có dấu hiệu tăng cao bất thường về số lượng dịch vụ hoặc nghi ngờ lạm dụng dịch vụ, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm phối hợp với bệnh viện và cơ quan quản lý y tế địa phương để tiến hành kiểm tra, xác minh theo đúng trình tự pháp luật, thay vì áp dụng máy móc một tiêu chí thời gian.
Theo đánh giá của Bộ Y tế, việc điều chỉnh cách thức giám định và thanh toán này không chỉ bảo vệ quyền lợi hợp pháp của các cơ sở khám chữa bệnh, mà còn trực tiếp ảnh hưởng đến quyền lợi chính đáng của hàng triệu người tham gia bảo hiểm y tế trên toàn quốc.
