Bộ Y tế chấn chỉnh việc từ chối thanh toán BHYT dựa trên thời gian chụp X-quang
Bộ Y tế vừa có văn bản gửi Bộ Tài chính, đề nghị chỉ đạo cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) đúng quy định. Trọng tâm của văn bản là nhấn mạnh không được sử dụng thông số thời gian trong các hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành điện quang làm căn cứ để từ chối thanh toán.
Nguyên nhân và bối cảnh của vấn đề
Theo Bộ Y tế, vào ngày 29/8/2025, bộ này đã ban hành hai bộ tài liệu chuyên môn quan trọng: “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về chẩn đoán hình ảnh thuộc chương Điện quang – Tập 1” với 322 quy trình kỹ thuật và “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về điện quang can thiệp – Tập 1” với 233 quy trình kỹ thuật. Các tài liệu này được xây dựng nhằm mục đích chuẩn hóa thực hành chuyên môn, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và bảo đảm an toàn cho người bệnh trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh.
Tuy nhiên, trong quá trình triển khai, nhiều địa phương và cơ sở khám chữa bệnh đã phản ánh rằng cơ quan bảo hiểm xã hội đã căn cứ vào thời gian thực hiện kỹ thuật ghi trong các tài liệu này để từ chối thanh toán BHYT. Ví dụ điển hình bao gồm các trường hợp chụp X-quang dưới 6 phút hoặc siêu âm tim dưới 30 phút theo một số quy trình cụ thể.
Giải thích của Bộ Y tế về thông số thời gian
Bộ Y tế khẳng định rằng thông số thời gian trong các hướng dẫn chỉ là thời gian trung bình mang tính tham chiếu chuyên môn, được xây dựng dựa trên thực hành phổ biến tại các cơ sở y tế. Đây không phải là điều kiện pháp lý bắt buộc và cũng không phải là tiêu chí định lượng cứng để giám định hay thanh toán chi phí khám chữa bệnh.
Cơ quan quản lý giải thích rằng dữ liệu thời gian ghi nhận từ hệ thống kỹ thuật như PACS, file DICOM hoặc nhật ký thiết bị chỉ phản ánh thời gian máy hoạt động, chẳng hạn như thời gian phát tia, quét hoặc siêu âm trực tiếp. Khoảng thời gian này không bao gồm toàn bộ quy trình chuyên môn, bao gồm:
- Xác nhận đúng người bệnh
- Khai thác bệnh sử
- Hướng dẫn tư thế
- Đối chiếu kết quả cũ
- Đọc và nhận định hình ảnh
- Tư vấn và hoàn tất hồ sơ
Do đó, việc chỉ dựa vào thời gian máy để so sánh và từ chối thanh toán là không phù hợp với bản chất của quy trình kỹ thuật. Bộ Y tế cũng lưu ý rằng thời gian thực tế có thể thay đổi tùy thuộc vào tình trạng bệnh, yêu cầu chuyên môn, trình độ nhân lực, điều kiện cơ sở vật chất và mức độ tự động hóa thiết bị tại từng bệnh viện.
Nguyên tắc giám định và thanh toán mới
Về nguyên tắc giám định và thanh toán, Bộ Y tế nêu rõ việc thanh toán các dịch vụ thuộc chương Điện quang không nên căn cứ vào thông số thời gian trong hướng dẫn quy trình. Thay vào đó, cơ quan bảo hiểm cần đánh giá tổng thể hồ sơ bệnh án và thực tế cung cấp dịch vụ, bao gồm:
- Tính phù hợp của chỉ định với tình trạng lâm sàng
- Mức độ tuân thủ các bước chuyên môn
- Giá trị chẩn đoán điều trị của kết quả
- Điều kiện thực hiện tại cơ sở y tế
Hiện nay, việc thanh toán cho nhiều kỹ thuật như chụp X-quang thường, X-quang số hóa, CT scanner đến 32 dãy, siêu âm và chụp cộng hưởng từ đã được quy định tại Thông tư 35/2016/TT-BYT và các văn bản sửa đổi, bổ sung. Trong trường hợp phát hiện dấu hiệu tăng bất thường hoặc lạm dụng dịch vụ, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan quản lý y tế địa phương để kiểm tra và xác minh theo đúng thẩm quyền.
Đề xuất và hướng dẫn tiếp theo
Bộ Y tế đề nghị Bộ Tài chính quan tâm chỉ đạo cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện giám định và thanh toán đúng quy định pháp luật. Không sử dụng thông số thời gian trong hướng dẫn quy trình kỹ thuật điện quang làm căn cứ thanh toán nhằm bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh. Đồng thời, các vướng mắc phát sinh cần được phản ánh bằng văn bản để Bộ Y tế xem xét và giải quyết kịp thời.
