Từ ngày 1/7, nhiều quy định mới về bảo hiểm y tế chính thức có hiệu lực, bổ sung thêm quyền lợi cho người tham gia. Những thay đổi này không chỉ mở rộng khả năng tiếp cận khám chữa bệnh mà còn giảm mức chi trả trong một số trường hợp, góp phần giúp người dân an tâm hơn khi không may mắc bệnh.
Khám ngoại trú cấp chuyên sâu được thanh toán 50% mức hưởng bảo hiểm y tế
Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trước ngày 1/7, người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở cấp cơ bản và cấp chuyên sâu được thanh toán 100% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục do Bộ Y tế quy định. Các trường hợp còn lại không được thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú. Từ ngày 1/7, quyền lợi được điều chỉnh theo hướng mở rộng. Cụ thể, các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục ban hành kèm Thông tư 01/2025 của Bộ Y tế tiếp tục được thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi được hưởng. Các bệnh, nhóm bệnh còn lại được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi, thay vì không được chi trả như trước đây. Tuy nhiên, mức thanh toán 50% không áp dụng đồng loạt mà phụ thuộc vào cơ sở khám chữa bệnh, chẩn đoán bệnh và phạm vi quyền lợi của từng người tham gia.
Đi khám ngoại trú ở đâu thì được hưởng 50% bảo hiểm y tế?
Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, mức thanh toán 50% áp dụng khi người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám ngoại trú tại một số nhóm cơ sở sau: Thứ nhất, cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương. Thứ hai, cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản được xếp từ 50 đến dưới 70 điểm theo quy định về đánh giá năng lực chuyên môn, trừ các cơ sở trước ngày 1/1/2025 từng được xác định là tuyến huyện. Thứ ba, cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 từng được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương. Tại TP.HCM, người dân có thể tham khảo danh sách cơ sở khám chữa bệnh để hưởng bảo hiểm y tế theo quy định trên.
Mức thanh toán 50% được tính như thế nào?
Theo bà Nguyễn Lan Hương, Phó trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, "50% mức hưởng" không phải là 50% tổng chi phí khám chữa bệnh, mà là 50% trên mức hưởng bảo hiểm y tế của từng người và chỉ áp dụng trong phạm vi chi phí được thanh toán. Ví dụ, người có mức hưởng bảo hiểm y tế 80%, khi thuộc diện 50% mức hưởng sẽ được thanh toán tương đương 40% chi phí trong phạm vi. Người có mức hưởng 95% sẽ được thanh toán tương đương 47,5%, còn nhóm hưởng 100% sẽ được thanh toán 50%. Phần chi phí ngoài phạm vi bảo hiểm y tế, dịch vụ theo yêu cầu hoặc các khoản không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự chi trả.
Điều kiện để được thanh toán 50% mức hưởng bảo hiểm y tế khi tự đi khám ngoại trú
Quy định mới không đồng nghĩa với việc người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám ở bất kỳ bệnh viện nào cũng được thanh toán 50% mức hưởng. Mức thanh toán phụ thuộc vào cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh (cấp ban đầu, cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu), bệnh được chẩn đoán, mức hưởng bảo hiểm y tế và phạm vi chi phí được quỹ chi trả. Để đảm bảo quyền lợi, người tham gia nên khám tại cơ sở đăng ký ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định chuyển tuyến. Trường hợp tự đi khám ngoại trú, người bệnh nên liên hệ cơ sở y tế hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội để được hướng dẫn cụ thể về phạm vi và mức thanh toán. Việc mở rộng từ 0% lên 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại được đánh giá sẽ góp phần giảm gánh nặng chi phí, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và bảo đảm tốt hơn quyền lợi cho người tham gia.
Giảm mức đóng theo hộ gia đình, tăng ngưỡng chi trả
Từ ngày 1/7, người tham gia bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh đúng quy định sẽ không phải cùng chi trả nếu tổng chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 379.500 đồng, tương đương 15% mức lương cơ sở 2,53 triệu đồng/tháng. Người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tiếp tục được giảm trừ mức đóng từ người thứ hai trở đi theo quy định tại Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Cùng với việc điều chỉnh mức lương cơ sở từ 2,43 triệu đồng lên 2,53 triệu đồng, ngưỡng xác định quyền lợi bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục cũng thay đổi. Theo đó, mức cùng chi trả trong năm để được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng tăng từ 14,04 triệu đồng lên 15,18 triệu đồng (tương đương 6 lần mức lương cơ sở). Các điều kiện về thời gian tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục vẫn được giữ nguyên theo quy định của luật Bảo hiểm y tế. Với mức lương cơ sở 2,53 triệu đồng/tháng, mức đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình từ ngày 1/7 được tính như sau: người thứ nhất 1,366 triệu đồng/năm; người thứ hai 956.340 đồng/năm; người thứ ba 819.720 đồng/năm; người thứ tư 683.100 đồng/năm; từ người thứ năm trở đi 546.480 đồng/năm.
