Ngày 2.6, theo nguồn tin từ PV Thanh Niên, Sở Y tế tỉnh Cà Mau đã ban hành văn bản gửi BHXH tỉnh Cà Mau để đưa ra ý kiến chuyên môn về tình trạng chi phí bình quân khám chữa bệnh BHYT tăng cao, vượt dự kiến chi trong các năm 2024 và 2025 tại các cơ sở y tế trên địa bàn.
Cụ thể, trong hai năm gần đây, chi phí khám chữa bệnh BHYT tại Cà Mau liên tục vượt dự kiến, với mức chênh lệch khoảng 163 tỉ đồng trong năm 2024 và 80 tỉ đồng trong năm 2025. Đáng chú ý, trong quý 1 năm 2026, tỉnh Cà Mau là địa phương có tỷ lệ sử dụng dự toán chi BHYT cao nhất cả nước, đạt 26,9%, vượt mức bình quân chung là 24,8%. Mặc dù số lượt khám chữa bệnh giảm 3,2% so với cùng kỳ, nhưng chi phí BHYT vẫn tăng 10,8%, lên tới 729,5 tỉ đồng.
Trách nhiệm giải trình và rà soát chi phí
Theo Sở Y tế Cà Mau, Quyết định số 582 của Bộ Y tế quy định rõ ràng về trách nhiệm của các bên. Cụ thể, cơ quan BHXH có trách nhiệm hàng tháng rà soát, phát hiện và cảnh báo kịp thời các khoản chi tăng cao đến cơ sở khám chữa bệnh. Các cơ sở khám chữa bệnh phải chủ động kiểm tra, giải trình những khoản chi phát sinh. Trên cơ sở đó, cơ quan BHXH chủ trì phối hợp với Sở Y tế và cơ sở khám chữa bệnh để rà soát, xác định nguyên nhân và thống nhất các khoản chi vượt dự kiến theo quy định.
Từ quy định này, Sở Y tế Cà Mau khẳng định: trách nhiệm giải trình chi phí khám chữa bệnh BHYT phát sinh thuộc về các cơ sở khám chữa bệnh; trách nhiệm rà soát các khoản chi tăng cao do cơ quan BHXH chủ trì thực hiện. Sở Y tế Cà Mau chỉ thực hiện chức năng quản lý nhà nước về chuyên môn y tế, phối hợp theo dõi, chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh tăng cường quản lý chi phí BHYT, không có chức năng giám định, thanh quyết toán hoặc xác định khoản chi đủ điều kiện thanh toán như cơ quan BHXH.
Không đủ dữ liệu để kết luận chi phí tăng hợp lý hay bất hợp lý
Liên quan đến đề nghị của BHXH tỉnh Cà Mau về việc đánh giá tính hợp lý hay không hợp lý của chi phí bình quân khám chữa bệnh BHYT tăng cao theo từng mã bệnh, từng loại hình khám chữa bệnh và từng cơ sở y tế, Sở Y tế Cà Mau cho rằng việc đánh giá vấn đề này không thể chỉ dựa trên các bảng số liệu tổng hợp.
Theo cơ quan này, để xác định một khoản chi phí là hợp lý hay bất hợp lý cần phải đối chiếu đầy đủ hồ sơ bệnh án cụ thể, diễn biến lâm sàng của người bệnh, chỉ định chuyên môn, quy trình kỹ thuật, phác đồ điều trị, dữ liệu giám định và hồ sơ thanh toán chi tiết. Trong khi đó, tài liệu do BHXH tỉnh Cà Mau cung cấp chủ yếu là số liệu tổng hợp theo nhóm mã bệnh chính, không có đầy đủ thông tin chuyên môn liên quan nên chưa đủ cơ sở để Sở Y tế xem xét, tham gia góp ý.
Đề nghị đánh giá đầy đủ nguyên nhân khách quan vượt dự kiến chi
Sở Y tế Cà Mau cũng đề nghị BHXH tỉnh Cà Mau khi rà soát nguyên nhân vượt dự kiến chi cần đánh giá toàn diện các yếu tố khách quan theo đúng hướng dẫn của Bộ Y tế. Theo báo cáo giải trình của các cơ sở khám chữa bệnh, nhiều nguyên nhân làm gia tăng chi phí BHYT xuất phát từ những thay đổi thực tế trong hoạt động khám chữa bệnh, bao gồm: số lượt bệnh nhân tăng, cơ cấu bệnh tật thay đổi, gia tăng người bệnh nặng và bệnh mạn tính, mở rộng phạm vi hưởng BHYT, triển khai kỹ thuật mới, điều chỉnh giá dịch vụ y tế, thay đổi chính sách pháp luật, áp dụng phác đồ điều trị mới và quá trình nâng cao chất lượng chuyên môn.
Sở Y tế Cà Mau cũng cho biết, trong năm 2026, đơn vị đã thành lập đoàn liên ngành kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT tại các cơ sở có chi phí khám chữa bệnh tăng cao hơn mức bình quân chung toàn tỉnh. Qua kiểm tra, phần lớn các chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, sử dụng thuốc thế hệ mới và các kỹ thuật cao tại các đơn vị được đánh giá là phù hợp với quy trình chuyên môn của Bộ Y tế, bám sát diễn biến lâm sàng và nhu cầu điều trị thực tế của người bệnh.
Ngoài ra, ngành y tế cũng thừa nhận hiện còn tồn tại một số vướng mắc liên quan đến việc xác định và thanh toán tiền giường bệnh tại một số bệnh viện đa khoa khu vực. Do chưa có hướng dẫn thống nhất từ Bộ Y tế và cơ quan có thẩm quyền, Sở Y tế Cà Mau thống nhất tạm thời chưa thực hiện thanh toán đối với các nội dung còn vướng mắc và sẽ xem xét sau khi có hướng dẫn chính thức.
Sở Y tế Cà Mau cũng đề nghị BHXH tỉnh Cà Mau căn cứ đầy đủ các yếu tố khách quan để xác định nguyên nhân vượt dự kiến chi theo đúng hướng dẫn của Bộ Y tế; đồng thời cam kết tiếp tục tăng cường kiểm soát chuyên môn, ứng dụng công nghệ thông tin, liên thông dữ liệu và ngăn chặn các khoản chi gia tăng bất hợp lý trong thời gian tới.
