Từ 2026, 11 nhóm đối tượng được BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh
Theo quy định mới tại Điểm a, Khoản 1, Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2024, có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 năm 2026, quỹ BHYT sẽ chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh cho 11 nhóm đối tượng ưu tiên. Đây là một bước tiến quan trọng nhằm mở rộng phạm vi bảo vệ sức khỏe cho người dân, đặc biệt là các nhóm dễ bị tổn thương trong xã hội.
Danh sách 11 nhóm đối tượng được hưởng 100% chi phí
Các nhóm đối tượng này bao gồm:
- Sĩ quan quân đội nhân dân, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân.
- Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong công an nhân dân; học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam.
- Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài.
- Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, BHYT.
- Dân quân thường trực.
- Người có công với cách mạng theo quy định của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; cựu chiến binh.
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Thân nhân của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ theo quy định của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú tại xã, thôn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
- Người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp nuôi dưỡng hằng tháng theo quy định của pháp luật có liên quan; người đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng mà thuộc đối tượng hưởng trợ cấp xã hội.
- Người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, người từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.
Các trường hợp khác được hưởng 100% chi phí
Ngoài 11 nhóm đối tượng ưu tiên, người tham gia BHYT vẫn có thể được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong một số trường hợp cụ thể, bao gồm:
- Chi phí cho một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
- Khám chữa bệnh tại tuyến ban đầu như trạm y tế, phòng khám đa khoa khu vực.
- Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu thẻ BHYT giấy.
Mức hưởng khi khám trái tuyến
Trường hợp người bệnh đi khám trái tuyến mà không có giấy chuyển tuyến hợp lệ, mức hưởng BHYT sẽ bị giảm theo cấp bệnh viện:
- Tại bệnh viện cấp chuyên sâu: Điều trị nội trú hưởng 40% mức quyền lợi.
- Tại bệnh viện cấp cơ bản: Điều trị nội trú hưởng 100% mức quyền lợi (đối với các cơ sở trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến tỉnh). Khám ngoại trú hưởng từ 50% đến 100% mức quyền lợi, căn cứ theo lộ trình và kết quả xếp cấp chuyên môn của Chính phủ.
- Tại bệnh viện cấp ban đầu/cơ bản: Hưởng 100% mức quyền lợi cho cả khám ngoại trú và điều trị nội trú (áp dụng với các cơ sở trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến huyện).
Đặc biệt, người bệnh tự đến bệnh viện tuyến trung ương mà không có giấy chuyển tuyến (trừ cấp cứu) sẽ được xem là khám chữa bệnh trái tuyến. Trong trường hợp này, BHYT chỉ chi trả 40% chi phí điều trị nội trú, và người bệnh phải tự thanh toán phần chi phí còn lại.
Trường hợp đặc biệt vẫn được hưởng đúng tuyến
Một số trường hợp vẫn được hưởng đúng tuyến dù không khám tại nơi đăng ký ban đầu, bao gồm:
- Cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào.
- Điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo theo quy định.
- Người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn.
- Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
Việc chuyển tuyến theo đúng quy trình chuyên môn cũng giúp người bệnh giữ nguyên mức hưởng BHYT.
Chi phí không được BHYT chi trả
Quỹ BHYT không thanh toán đối với các khoản sau:
- Khám sức khỏe định kỳ.
- Điều trị thẩm mỹ.
- Sử dụng dịch vụ theo yêu cầu.
- Thuốc, vật tư ngoài danh mục BHYT.
- Chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả.
Cách tính mức hưởng BHYT
Số tiền BHYT chi trả được tính theo công thức: Mức hưởng = Tỷ lệ hưởng × Chi phí trong phạm vi chi trả. Trong đó, tỷ lệ hưởng có thể là 100%, 95% hoặc 80%, và chi phí trong phạm vi là phần chi phí thuộc danh mục BHYT.
Ví dụ: Một người tham gia BHYT thuộc nhóm hưởng 95%, với tổng chi phí điều trị nội trú là 10.000.000 đồng, trong đó chi phí thuộc danh mục BHYT là 6.000.000 đồng. Số tiền BHYT chi trả sẽ là 95% × 6.000.000 = 5.700.000 đồng, và người bệnh cần tự chi trả 4.300.000 đồng.
Mẹo tối đa hóa quyền lợi BHYT
Để tận dụng tối đa quyền lợi BHYT, người tham gia nên:
- Khám đúng tuyến đăng ký ban đầu.
- Xin giấy chuyển tuyến khi cần thiết.
- Mang đầy đủ giấy tờ khi khám.
- Ưu tiên điều trị nội trú nếu buộc phải khám trái tuyến.
Việc nắm rõ mức hưởng BHYT từ năm 2026 sẽ giúp người tham gia chủ động hơn trong lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh. Sự mở rộng nhóm được hưởng 100% chi phí, điều chỉnh tỷ lệ thanh toán khi khám trái tuyến, và bổ sung các trường hợp đặc biệt được chi trả sẽ góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho toàn dân.
