Từ ngày 1/7, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở không đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng đối với các bệnh trước đây chưa được thanh toán. Đây là điểm mới quan trọng, giúp giảm một phần chi phí cho người bệnh khi tự đến khám ngoại trú không đúng cơ sở đăng ký ban đầu hoặc không thực hiện đúng quy định chuyển người bệnh.
Mở rộng quyền lợi cho người tham gia BHYT
Trước ngày 1/7, người tham gia BHYT tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu chỉ được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục do Bộ Y tế quy định. Các bệnh còn lại không được thanh toán. Từ 1/7, quyền lợi được mở rộng: các bệnh trong danh mục Thông tư 01/2025/TT-BYT tiếp tục được thanh toán 100% mức hưởng; các bệnh ngoài danh mục được thanh toán 50% mức hưởng thay vì không được chi trả.
Theo bà Nguyễn Lan Hương, Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, thay đổi này mở rộng quyền lợi theo lộ trình, giúp người tham gia được hỗ trợ thêm chi phí khi tự đi khám ngoại trú. Tuy nhiên, mức thanh toán 50% không áp dụng cho mọi trường hợp mà phụ thuộc vào cơ sở khám chữa bệnh, bệnh được chẩn đoán và phạm vi quyền lợi BHYT của từng người.
Cơ sở khám chữa bệnh áp dụng mức thanh toán 50%
Mức thanh toán 50% được áp dụng khi người tham gia BHYT tự đi khám ngoại trú tại một số nhóm cơ sở: Thứ nhất, cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương. Thứ hai, cơ sở xếp cấp cơ bản có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm, trừ cơ sở trước 1/1/2025 đã được xác định là tuyến huyện. Thứ ba, cơ sở cấp chuyên sâu trước 1/1/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương.
Cách tính 50% mức hưởng
Bà Nguyễn Lan Hương giải thích: “50% mức hưởng” không phải là quỹ BHYT thanh toán 50% toàn bộ hóa đơn, mà được tính trên mức hưởng BHYT của từng người, áp dụng cho chi phí trong phạm vi được hưởng theo mức giá và điều kiện thanh toán. Ví dụ, người có mức hưởng 80%, khi thuộc trường hợp được thanh toán 50% mức hưởng thì quỹ BHYT thanh toán tương đương 40% chi phí trong phạm vi được hưởng. Phần chi phí ngoài phạm vi, dịch vụ theo yêu cầu hoặc không đủ điều kiện vẫn do người bệnh tự chi trả.
Quy định mới không có nghĩa từ 1/7 người có thẻ BHYT có thể đến bất kỳ bệnh viện nào và đều được thanh toán 50%. Mức thanh toán căn cứ vào cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở, bệnh được chẩn đoán, mức hưởng BHYT và phạm vi chi phí được thanh toán. Để đảm bảo quyền lợi, người tham gia nên khám đúng tuyến hoặc thực hiện chuyển tuyến đúng quy định. Nếu tự đi khám ngoại trú, cần liên hệ cơ sở y tế hoặc cơ quan BHXH để biết thông tin chi tiết.
