Theo Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024, có 4 nhóm trường hợp người lao động không được hưởng chế độ ốm đau. Quy định này nhằm tránh lạm dụng quỹ bảo hiểm và đảm bảo tính công bằng. Cụ thể, những người lao động thuộc diện sau sẽ bị từ chối trợ cấp ốm đau:
Các trường hợp không được hưởng chế độ ốm đau
Thứ nhất, người lao động tự gây thương tích hoặc tự gây tổn hại cho sức khỏe của mình. Hành vi cố ý làm tổn thương bản thân không được bảo hiểm xã hội chi trả.
Thứ hai, người lao động sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định. Tuy nhiên, nếu sử dụng thuốc tiền chất hoặc thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất theo chỉ định của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì vẫn được hưởng.
Thứ ba, trong thời gian lần đầu phải nghỉ việc để điều trị, phục hồi chức năng lao động khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. Trường hợp này đã được chi trả bởi chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp riêng.
Thứ tư, trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau trùng với thời gian nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động hoặc đang nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác hoặc đang nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội. Như vậy, người lao động chỉ được hưởng một chế độ trong cùng một thời gian nghỉ.
Điều kiện hưởng chế độ ốm đau
Luật Bảo hiểm xã hội 2024 cũng quy định rõ các điều kiện để người lao động được hưởng chế độ ốm đau khi nghỉ việc. Đối tượng áp dụng là các đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, i, k, l, m và n khoản 1 Điều 2 của luật này, trừ các trường hợp nêu trên. Cụ thể, người lao động cần đáp ứng một trong các điều kiện sau:
- Điều trị khi mắc bệnh mà không phải bệnh nghề nghiệp.
- Điều trị khi bị tai nạn mà không phải là tai nạn lao động.
- Điều trị khi bị tai nạn khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở theo tuyến đường và thời gian hợp lý theo quy định của pháp luật về an toàn, vệ sinh lao động.
- Điều trị, phục hồi chức năng lao động khi thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc do bị tai nạn quy định tại điểm c khoản này.
- Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật.
- Chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau.
Như vậy, phạm vi hưởng chế độ ốm đau khá rộng, bao gồm cả trường hợp chăm con ốm, giúp người lao động yên tâm công tác.
Chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau
Theo Điều 46 Luật Bảo hiểm xã hội 2024, sau khi ốm đau, người lao động có thể được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe nếu đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ đủ 30 ngày trở lên trong một năm. Trong vòng 30 ngày kể từ ngày hết thời gian nghỉ ốm, nếu sức khỏe chưa phục hồi, người lao động được nghỉ tối đa 10 ngày trong một năm (tính từ ngày 01/01 đến 31/12).
Thời gian nghỉ dưỡng sức liên tục, bao gồm cả ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ hằng tuần. Người lao động đủ điều kiện nghỉ dưỡng sức trong năm nào thì thời gian nghỉ được tính cho năm đó. Nếu thời gian nghỉ chuyển tiếp từ cuối năm trước sang đầu năm sau, thời gian đó được tính cho năm trước.
Số ngày nghỉ dưỡng sức do người sử dụng lao động và Ban Chấp hành công đoàn cơ sở quyết định. Trường hợp có ý kiến khác nhau, người sử dụng lao động quyết định trên cơ sở đề nghị của Ban Chấp hành công đoàn cơ sở. Đơn vị chưa có công đoàn cơ sở thì do người sử dụng lao động quyết định. Thời gian nghỉ tối đa được quy định như sau:
- 10 ngày đối với người lao động sức khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày.
- 07 ngày đối với người lao động sức khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do phải phẫu thuật.
- 05 ngày đối với các trường hợp khác.
Mức hưởng cho một ngày nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau bằng 30% mức tham chiếu. Mức tham chiếu được xác định theo quy định của Chính phủ. Bộ trưởng Bộ Nội vụ (trước đây là Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) quy định chi tiết về việc tính và xác định điều kiện đối với từng trường hợp nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau.
Ngoài ra, từ ngày 1/7/2024, lương cơ sở tăng 30% kéo theo trợ cấp dưỡng sức sau ốm đau cũng tăng tương ứng. Thông tư 12/2025 của Bộ Nội vụ chính thức có hiệu lực từ 1/7/2025 hướng dẫn chi tiết một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội 2024 liên quan đến BHXH bắt buộc, trong đó có chế độ ốm đau. Người lao động cần nắm rõ các quy định mới để đảm bảo quyền lợi của mình.
